Herzinsuffizienz
Mit Herzinsuffizienz (Herzschwäche) wird eine unzureichende Pumpfunktion des Herzens bezeichnet.Hinweis Gesundheitsthemen
Es gibt eine Reihe unterschiedlicher Definitionen der Herzinsuffizienz.
Eine Herzinsuffizienz liegt dann vor, wenn das Minutenvolumen (die Pumpleistung = Liter/Minute) in Ruhe oder Belastung so gesenkt wird, dass der Körper nicht mehr ausreichend mit Blut versorgt wird. Dies kann verursacht werden durch eine Druckbelastung, eine Volumenbelastung, eine Abnahme der Muskelmasse oder eine Abnahme der Kontraktilität.
Eine Herzinsuffizienz liegt dann vor, wenn das Herz ein ausreichendes Schlagvolumen für die Versorgung des Körpers nicht mehr oder nur noch unter erhöhtem intrakardialen Druck bereitstellen kann.
Eine Herzinsuffizienz liegt dann vor, wenn ein Patient eine Herzerkrankung durchgemacht hat (z. B. HI, langjährigen RR, ein rheumatisches Fieber, eine Herzmuskelentzündung oder einen angeborenen Herzfehler) und jetzt über eine geringe, schwerere oder komplette Einschränkung seiner körperlichen Aktivität klagt.
Eine Herzinsuffizienz liegt dann vor, wenn bei der klinischen Untersuchung eine Luftnot mit Tachypnoe oder Orthopnoe in Ruhe oder Belastung, symmetrische feuchte Rasselgeräusche über der Lunge, symmetrische Ödeme der abhängigen Körperpartien, stark erniedrigte RR Werte, stark erhöhte oder erniedrigte Herzfrequenzen aus kardialer Ursache vorliegen.
Eine Herzinsuffizienz liegt vor, wenn ein Patient über Luftnot oder Ödeme klagt und keine der folgenden Krankheiten vorliegt, die die Symptome erklären kann:
eine Adipositas, eine Anämie, eine Nierenerkrankung, eine Lebererkrankung, eine Lungenerkrankung oder eine sonstige nichtkardiale schwere Erkrankung.
Eine Herzinsuffizienz liegt vor, wenn eine deutliche Vergrößerung einer oder mehrerer Herzhöhlen, eine schwerer Klappendysfunktion, eine Verminderung der Auswurffraktion, ein ausgedehnter regionaler Kontraktionsausfall oder ein größerer Perikarderguss nachweisbar ist.
Wenn sich in Ruhe oder Belastung eine Minderung des Cardiac Output, eine Erhöhung des PA oder PC, eine Erniedrigung der Auswurffraktion erkennen lässt.
Wenn auf Grund einer Herzerkrankung die ergometrische Arbeitskapazität dem Alter und Geschlechtsnormalwert nicht mehr entspricht.
Wenn sich durch den Einsatz eines Diuretikums eine erhebliche Diurese auslösen lässt, das Gewicht mehr als 3 kg absinkt und sich die klinischen Beschwerden wie Luftnot und Ödeme bessern.
Eine weitverbreitete einfache Labordiagnose der Herzinsuffizienz hat sich bis jetzt noch nicht durchgesetzt. Am ehesten korreliert noch der Noradrenalinspiegel mit dem Schweregrad der Herzinsuffizienz.
Ein weiterer Kandidat ist das BNP = B -Type natriuretic peptide BNP.
Eine einheitliche pathologisch-anantomische morphologische Definition der Herzinsuffizienz gibt es nicht, d. h. die Herzinsuffizienz ist nur selten durch eine Myokardbiopsie zu diagnostizieren.
Der Schweregrad der Herzinsuffizienz wird üblicherweise nach den Richtlinien der New York Heart Association (NYHA) wie folgt eingeteilt:
Folgende Aktivitäten sind noch problemlos möglich (Auswahl):
Die Patienten leiden an einer Herzkrankheit, welche in Ihrer physischen Aktivität leicht einschränkt. Sie haben in Ruhe keine Beschwerden. Normale körperliche Aktivität führt zu rascher Ermüdung, zu Herzklopfen, Dyspnoe oder pectanginösen Symptomen.
Folgende Aktivitäten sind noch problemlos möglich (Auswahl)
Die Patienten leiden an einer Herzkrankheit, welche in Ihrer physischen Aktivität deutlich einschränkt. Sie haben in Ruhe keine Beschwerden. Eine leichtere als normale körperliche Betätigung führt zu rascher Ermüdung, zu Herzklopfen, Dyspnoe oder anginösen Symptomen.
Folgende Aktivitäten sind noch möglich (Auswahl):
Die Patienten leiden an einer Herzkrankheit und sind unfähig, irgend eine körperliche Aktivität ohne Beschwerden durchzuführen. Die Symptome der Herzinsuffizienz können schon in Ruhe vorhanden sein. Bei geringster körperlicher Betätigung nehmen die Beschwerden zu.
Man kann die Fälle von Herzinsuffizienz nach verschiedenen Kriterien einteilen.
Man unterscheidet zwischen Vorwärtsversagen und Rückwärtsversagen, wobei allerdings meist eine Mischform vorliegt. Dabei ist Vorwärtsversagen gekennzeichnet durch inadequaten Auswurf von Blut ins arterielle System, z. B. Versagen des rechten Ventrikels bei massiver Lungenembolie oder Lowoutput nach frischen Herzinfarkt mit niedrigem RR. Rückwärtsversagen hingegen ist gekennzeichnet durch Stauung von Blut vor dem rechten oder linken Herzen, z. B. Versagen des rechten Ventrikels bei chronisch rezidivierender Lungenembolie mit pulmonalem Hypertonus oder Lungenödem bei hypertensiver Krise.
Des weiteren unterscheidet man zwischen Rechtsherzinsuffizienz, Linksherzinsuffizienz und Globalinsuffizienz. Die Rechtsherzinsuffizienz ist gekennzeichnet(?) durch primär pulmonalen Hypertonus, Pulmonalstenose und Cor pulmonale bei Lungenerkrankungen, die Linksherzinsuffizienz durch Zn Herzinfarkt und Aortenstenose und -insuffizienz, und die Globalinsuffizienz
Die chronische Herzinsuffizienz (CHI) betrifft mehr als 1% der Bevölkerung und ist einer der häufigsten Gründe für
Krankenhausaufenthalte. Daten der Framingham-Studie zeigen, dass die Fünfjahres-Mortalität 50% beträgt, bei
symptomatischer koronarer Herzkrankheit oder Kardiomyopathie liegt sogar die Einjahres-Mortalität bei 50%. Somit ist der
klinische Verlauf der CHI schlechter als bei den meisten Malignomen.
Inzidenz der Herzinsuffizienz (Framinghamstudie 30 Jahre)
Definitionen
Theoretische Definition
Pathophysiologisch
Anamnestisch
Klinisch
per Ausschluss
Echokardiografisch
Invasiv
Ergometrisch
Therapeutisch
laborchemisch
histologisch
Einteilung
Stadium I
Patienten leiden an einer Herzkrankheit, welche in Ihre physische Aktivität nicht eingeschränkt; normale körperliche Aktivität ruft weder ungewöhnliche Ermüdung, Herzklopfen, Dyspnoe noch pectanginöse Symptome hervor.Stadium II
Stadium III
Folgende Aktivitäten sind nicht mehr möglich (Auswahl):
Stadium IV
Arten der Herzinsuffizienz
Epidemiologie
(ungefähres jährliches Auftreten pro 1000 Personen)
| Alter | Männer | Frauen |
|---|---|---|
| 45-54 | 2 | 3 |
| 55-64 | 3 | 3 |
| 65-74 | 12 | 4 |
| 75-84 | 18 | 17 |
| 85-94 | 83 | 52 |
Häufigkeit ätiologischer Faktoren bei der Entwicklung der Herzinsuffizienz (Framinghamstudie)
| Ursache | Männer % | Frauen % |
|---|---|---|
| Hypertonie RR > 160/95 oder behandlungsbedürftig | 76 | 79 |
| KHK alle Formen | 46 | 27 |
| Rheumatische Herzerkrankungen | 2,4 | 3,2 |
| Andere Ursachen z. B. dilat.Kardiomyopathie | 11 | 17 |
Das HZV sinkt ab, der Körper erhöht im Bestreben eine ausreichende Perfusion der wichtigen Organe aufrechtzuerhalten den peripheren Widerstand. Dadurch wird das Herz wieder stärker belastet, da der Auswurfwiderstand für das geschwächte Herz erhöht ist. Über den Pressorrezeptorenreflex an der Carotis und der Aorta wird der Sympathikus stimuliert. Am Herz ist das Noradrenalin vermindert wirksam, da Rezeptoren downreguliert werden. Die Antwort des Herzens auf die Sympathikusaktivierung ist reduziert.
Der periphere Widerstand bei Herzinsuffizienz wird durch das Renin-Angiotensin-System gesteigert.
Angiotensin:
führt zu einer vermehrten Natrium-Rückresorption an der Niere und einer vermehrten Wassereinlagerung.
1.Retention von Kochsalz und Wasser
verminderte Glomeruläre Perfusion
Hyperaldosteronismus (Niere und Leber bedingt)
2.Sympathikusanregung und damit Vasokonstriktion
Downregulation der Beta-Rezeptoren am Herzen
Plasmanoradrenalinspiegel ist erhöht.
3.Aktivierung des ReninAngiotensinAldosteronsystems
4.Erhöhung des ANP = Atrialen Natriuretischen Peptids
Wirkt aber nicht mehr ausreichend
5.Erhöhung des peripheren Widerstandes
6.Erhöhung des ADH Spiegels
Pumpfunktion wird bestimmt durch:
Vorlast:
Messung des Enddiastolischen Volumens
Enddiastolischer Druck = RVEDP oder LVEDP
Diastolische Wandspannung
Nachlast:
peripherer Widerstand = Blutdruckdifferenz Aorta zum Rechten Vorhof / Herzzeitvolumen
Systolisches Druck * Frequenz = Druckfrequenzprodukt
maximale systolische Wandspannung
Kontraktilität
Auswurffraktion = EF = Schlagvol. / Enddiastolisches Vol.
(EDV - ESV) / EDV
Systolische Zeitparameter
Endsystolische Druckvolumen beziehung
Frequenz
Bei einer schweren Herzinsuffizienz unklarer Ursache sollte immer eine Echokardiografie durchgeführt werden, da so eine sehr schnelle Ursächliche Einteilung und Schweregradbeurteilung erfolgen kann.
Bei jüngeren Patienten darf man sich mit der Diagnose Herzinsuffizienz nie zufrieden geben, sondern es muss eine ätiologische Klärung erfolgen.
Anamnesefragen
Echokardiografie
entscheidende Untersuchungsmethode
Sono Pleura
Pathologie
Pathophysiologie
AldosteronSymptome und Klinik
Diagnostik
Labor
Bei Herzinsuffizienz gibt es jetzt einen brauchbaren Laborwert: das BNP = B -Type natriuretic peptide BNP
Sonstige Verfahren
Röntgen Thorax
Herzgröße, Ergüsse, Stauungszeichen?
Herzkatheter
Koronarien
Drücke, Druckgradienten
Kammergrößen
Reflux an den Klappen (AOV, MIV)
Sauerstoffwerte (Shunts?)
Cardiac Output
Langzeit-EKG
Erkennung bedrohlicher Rhythmusstörungen
Langzeit RR
Erkennung unzureichend therapierter RR Werte
Belastungs-EKG
KHK? RR Ergometrie? Rhythmusstörungen
Arbeitskapazität
- Differential Diagnostik
- Pneumonie
- Lungenembolie
- dekompensierte Niereninsuffizienz mit Überwässerung
- dekompensierte Leberinsuffizienz mit Überwässerung
- Hyperventilation bei Azidose
- Hyperventilation bei Sepsis
- Überwässerung
- Anämie
- Hyperthyreose
- Hypothyreose
- Lungenerkrankung mit Dyspnoe
- Theophyllin und Sympatikomimetikaüberdosierung
- chronisch venöse Insuffizienz mit Beinödemen
- Hypalbuminämie mit Ödemen und Aszites
- Untere Einflussstauung z. B. durch Tumoren im Becken
- Lymphabflussstörung aus den Beinen
- Niereninsuffizienz mit Hypervolämie
- toxisches Lungenödem
- Lungenembolie
- hyperzirkulatorisches Kreislaufversagen z. B. bei Sepsis oder SD Überfunktion
- Lungenerkrankungen
- Hypervolämie bei Leberzirrhose
Röntgenthorax vor und nach diuretischer Therapie
Gewichtskurve eines Patienten mit diuretischer Therapie
Sono Pleura
Bild Pleurapunktion
Bild Beinödeme
- VWinfarkt, HWinfarkt, schwere AI, MI, TI, PI
- schwere Aortenstenose, Mitralstenose, Pulmonalstenose, Trikuspidalstenose
- VSD, ASD
- schlechte LV Funktion bei COCM
- Abstand ES im Mitralklappen M-Mode
Therapie
Idealerweise sollte die Therapie der Herzinsuffizienz 3 Ziele erreichen:
Therapieziele
Therapiemaßnahmen
Sauerstoff (akut, chronisch bei Cor pulmonale)
Prinzip: Verminderung des eingelagerten Volumens
klassischer Versuch: Pat mit Lungenödem => Lasix bringt innerhalb kurzer Zeit Besserung
Vorteile:
Prinzip:
Venöse Kapazität und Arteriolen werden erweitert.
Klassischer Versuch: Hypertensive Krise mit Lungenödem
Sublinguale Gabe eines ACE-Hemmers senkt den RR und die Drucke vor dem Herzen PA, PC und LVEDP
Vorteile:
Captopril = Tensobon, Lopirin
Lisinopril (S 2, 5, M 20 mg)
Labor nach 3-5 d, dann 3 bzw. 6 Mo;
Vorsicht RR, Diuretika-Exzess, Kombi mit NSAR, K-sparenden Diuretika
Betablocker
Bisher durch gute Studien gesichert wirksam:
Dosisschema aus CIBIS 2 für Bisoprolol
Häufig Antikoagulation nötig z. B. ASS 100 mg oder Marcumar oder niedermolekulare Heparine sc
Prinzip:
Prinzip:Steigert die Kontraktilität des Herzens, die Herzkraft.
Klassischer Versuch: Isolierter Herzmuskel kontrahiert nach Strophantin aufträufeln stärker.
Vorteile:
umstritten wirksam !
an Patientengruppen und am einzelnen Patienten
1.akut:
NSAR, Klasse I-Antiarrhythmika, Kalziumantagonisten (Verapamil, Diltiazem, Dihydropyridine 1. Generation), trizyklische
Antidepressiva, Kortison, Lithium
Verlauf
Bei NYHA 4 ist die Mortalität in einem Jahr ca 50 % mit Digitalis und Diuretika, mit zusätzlich ACE auf ca 30 % gesenkt.
Prognose: 5-Jahres-Überleben 25 % (m), 38 % (w)
[Llevy D. The Framingham Study 1993]
Prognose bestimmende Faktoren
Medikamente
Diuretika
Probleme:
MedikamenteACE-Hemmer
Nachteile
Medikamente
Enalapril = Xanef, Pres
Ramipril = delix (S 1, 25, M 2 x 5 mg),
Langsames Einschleichen empfehlenswert
Unverträglichkeit:
AntikoagulationNitro
Vorteile:
Nachteile:
MedikamenteDigitalis
Nachteile:
Medikamente:
Akute positiv inotrope Substanzen
Chirurgisches, Technisches und Punktionen
Rhythmusstörungen bei schwerer Herzinsuffizienz
Selten angewandt, unsicher wirksam oder experimentellTherapie des kardiogenen Schocks
Die Akuttherapie der Herzinsuffizienz sollte sein:
Akuttherapie der Herzinsuffizienz mit:
Überprüfung von Therapieverfahren
2.chronisch
Ungünstige Stoffe bei HerzinsuffizienzKomplikationen
Auslöser für eine Dekompensation
Weitere Informationen
Weblinks
